La prise en charge du cancer colorectal métastatique repose habituellement sur le postulat que les métastases d'un même patient sont homogènes. Or les traitements actuels, malgré des progrès chirurgicaux et systémiques notables, n'empêchent pas un risque de récidive et de mortalité supérieur à 50 % après résection des métastases. Les facteurs pronostiques clinico-pathologiques classiques, comme le grade de régression tumorale (TRG), se sont révélés insuffisants pour prédire correctement l'évolution des malades. Dans ce contexte, l'analyse de la réaction immunitaire au sein du microenvironnement tumoral apparaît comme une piste pronostique de premier plan.
Ces travaux s'appuient sur une analyse exhaustive de l'ensemble des métastases réséquées chez les patients concernés, soit 338 métastases issues de 153 patients de stade IV ayant bénéficié d'une résection métastatique complète à visée curative. Une quantification automatique sur lames entières a permis de cartographier la distribution spatiale des cellules immunitaires : lymphocytes T totaux (CD3), cytotoxiques (CD8), mémoire (CD45RO) et régulateurs (FOXP3), ainsi que lymphocytes B (CD20). L'infiltration s'est avérée non uniforme, avec des densités globalement plus élevées au niveau de la marge invasive. Surtout, les métastases d'un même patient étaient infiltrées de façon hétérogène et répondaient différemment au traitement, ce qui remet en cause l'hypothèse d'homogénéité de la maladie métastatique.
Le degré d'infiltration immunitaire, mais aussi sa variabilité entre les différentes métastases d'un même patient, se sont révélés déterminants pour la survie. La métastase la moins infiltrée s'est avérée particulièrement importante, vraisemblablement parce qu'elle échappe le plus à l'élimination immunitaire et peut favoriser la progression. L'Immunoscore (CD3 et CD8) et le TB score (CD8 et CD20), évalués sur une biopsie métastatique aléatoire ou en moyenne sur l'ensemble des métastases, étaient associés à la rechute et à la survie ; leur évaluation au sein de la métastase la moins infiltrée prédisait le plus précisément la survie à long terme. En analyse multivariée intégrant les facteurs clinico-pathologiques pertinents, l'Immunoscore est demeuré le seul paramètre statistiquement significatif pour la survie sans maladie et la survie globale, devançant les caractéristiques histopathologiques dont le TRG.
L'infiltration en cellules immunitaires adaptatives s'est aussi montrée plus informative que la régression tumorale et la réponse pathologique. De façon notable, un infiltrat adaptatif dense prolongeait la survie indépendamment de la réponse au traitement, tandis que des patients présentant une bonne réponse pathologique mais un faible infiltrat avaient une survie courte. Disponible comme test diagnostique in vitro certifié, l'Immunoscore identifie les patients à risque de récidive et de décès, des stades précoces au stade métastatique. Ces travaux soulignent son utilité clinique et confortent la place de la réponse immunitaire au sein du microenvironnement tumoral, désormais intégrée comme critère diagnostique essentiel dans la classification internationale des tumeurs digestives.