Beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom kombiniert die Standardstrategie eine neoadjuvante Radiochemotherapie mit einer radikalen Operation. Die Qualität des Ansprechens auf diese präoperative Behandlung bestimmt maßgeblich das Rezidivrisiko und das Überleben. Bei bestimmten Patienten mit vollständigem klinischen Ansprechen wird es denkbar, die Rektumamputation zu vermeiden, indem eine Organerhaltungsstrategie, die sogenannte aktive Überwachung („Watch-and-Wait“), gewählt wird. Allerdings entwickeln etwa 25 % dieser Patienten ein frühzeitiges erneutes Tumorwachstum, und bislang ermöglichte kein molekularer Marker, das Ansprechen auf die Behandlung vorherzusagen oder die Kandidaten für diesen konservativen Ansatz besser auszuwählen.
Um diese Lücke zu schließen, bewerteten die Autoren einen an die diagnostische Biopsie angepassten Immunoscore (ISB). In zwei unabhängigen Kohorten von Patienten, die neoadjuvant und anschließend operativ behandelt wurden (n₁ = 131, n₂ = 118), wurden die initialen Biopsien immunhistochemisch für CD3+- und CD8+-T-Lymphozyten gefärbt und anschließend mittels digitaler Pathologie quantifiziert. Die Expression von Immungenen nach der Behandlung wurde bei 64 Patienten analysiert, und der prognostische Wert des ISB wurde in einer multizentrischen Kohorte von 73 Patienten getestet, die mittels aktiver Überwachung betreut wurden. Die Wahl der initialen Biopsie ist gerechtfertigt: Sie stellt das einzige vor jeglicher Behandlung verfügbare Material dar, und die auf die Radiochemotherapie folgenden histologischen Umbauvorgänge machen eine immunologische Beurteilung am Operationspräparat undurchführbar.
Der ISB korreliert positiv mit dem Grad des histologischen Ansprechens (P < 0,001) sowie mit den Expressionsniveaus von Genen, die eine Th1-Orientierung und eine zytotoxische Immunantwort nach der Behandlung widerspiegeln (P = 0,006). Ein hoher ISB identifiziert Patienten mit reduziertem Risiko für ein Rezidiv oder Tod im Vergleich zu einem niedrigen ISB (HR: 0,21; 95 %-KI: 0,06–0,78; P = 0,009), wobei diese prognostische Leistungsfähigkeit in der Validierungskohorte bestätigt wurde. Der ISB erwies sich als unabhängiger Parameter, der aussagekräftiger war als die vor (P < 0,001) oder nach (P < 0,05) der Behandlung durchgeführte Bildgebung zur Vorhersage des krankheitsfreien Überlebens. In Kombination mit der posttherapeutischen Bildgebung ermöglichte er es, die sehr guten Responder zu unterscheiden, die von einer Organerhaltung profitieren könnten. In der Kohorte der aktiven Überwachung wurde bei den Patienten mit hohem ISB (23,3 % der Fälle) kein Rezidiv beobachtet. Die Autoren erkennen bestimmte Einschränkungen an: Die Analyse bezieht sich nur auf einen Teil des Tumors, ohne Invasionsrand, und die Status der Mismatch-Reparatur, KRAS und BRAF standen für die multivariate Analyse nicht zur Verfügung. Trotz der Heterogenität der Behandlungen und der multinationalen Herkunft der Patienten unterstreicht der konstante prognostische Wert des ISB seine Robustheit. Zusammenfassend sagt der ISB das Ansprechen auf die neoadjuvante Behandlung und das Überleben voraus, und sein Nutzen für die Auswahl von Patienten, die für eine aktive Überwachungsstrategie infrage kommen, wird stark nahegelegt. Seine Validierung an größeren Kohorten ist im Rahmen internationaler kollaborativer Studien vorgesehen.