Dans le cancer du rectum localement avancé, la stratégie de référence associe une radiochimiothérapie néoadjuvante à une chirurgie radicale. La qualité de la réponse à ce traitement préopératoire conditionne fortement le risque de récidive et la survie. Chez certains patients présentant une réponse clinique complète, il devient envisageable d'éviter l'amputation du rectum en optant pour une stratégie de préservation d'organe, dite de surveillance active (« Watch-and-Wait »). Toutefois, environ 25 % de ces patients développent une repousse tumorale précoce, et aucun marqueur moléculaire ne permettait jusqu'ici de prédire la réponse au traitement ni de mieux sélectionner les candidats à cette approche conservatrice.
Pour combler ce manque, les auteurs ont évalué un Immunoscore adapté à la biopsie diagnostique (ISB). Sur deux cohortes indépendantes de patients traités par néoadjuvant puis chirurgie (n₁ = 131, n₂ = 118), les biopsies initiales ont été immunomarquées pour les lymphocytes T CD3+ et CD8+, puis quantifiées par pathologie numérique. L'expression de gènes immunitaires après traitement a été analysée chez 64 patients, et la valeur pronostique de l'ISB a été testée dans une cohorte multicentrique de 73 patients pris en charge par surveillance active. Le choix de la biopsie initiale est justifié : elle constitue le seul matériau disponible avant tout traitement, et les remaniements histologiques consécutifs à la radiochimiothérapie rendent impraticable une évaluation immunitaire sur la pièce opératoire.
L'ISB est corrélé positivement au degré de réponse histologique (P < 0,001) et aux niveaux d'expression génique traduisant une orientation Th1 et une réponse immunitaire cytotoxique après traitement (P = 0,006). Un ISB élevé identifie des patients à risque réduit de rechute ou de décès par rapport à un ISB faible (HR : 0,21 ; IC 95 % : 0,06-0,78 ; P = 0,009), performance pronostique confirmée dans la cohorte de validation. L'ISB s'est révélé un paramètre indépendant, plus informatif que l'imagerie réalisée avant (P < 0,001) ou après (P < 0,05) le traitement pour prédire la survie sans maladie. Combiné à l'imagerie post-traitement, il a permis de distinguer les très bons répondeurs susceptibles de bénéficier de la préservation d'organe. Dans la cohorte de surveillance active, aucune rechute n'a été observée chez les patients ISB élevé (23,3 % des cas). Les auteurs reconnaissent certaines limites : l'analyse ne porte que sur une fraction de la tumeur, sans marge d'invasion, et les statuts de réparation des mésappariements, KRAS et BRAF n'étaient pas disponibles pour l'analyse multivariée. Malgré l'hétérogénéité des prises en charge et l'origine multinationale des patients, la valeur pronostique constante de l'ISB souligne sa robustesse. En conclusion, l'ISB prédit la réponse au traitement néoadjuvant et la survie, et son utilité pour sélectionner les patients éligibles à une stratégie de surveillance active est fortement suggérée. Sa validation sur de plus larges cohortes est prévue dans le cadre d'études collaboratives internationales.