La glomérulosclérose segmentaire et focale primaire (pFSGS) constitue l'une des principales causes de syndrome néphrotique, et sa récidive après transplantation rénale demeure un défi majeur, faute de traitement ciblé. L'identification récente d'autoanticorps dirigés contre la néphrine, une protéine du diaphragme de fente du podocyte, a renouvelé la compréhension de cette pathologie : elle conforte l'idée que la néphropathie à lésions glomérulaires minimes et la pFSGS sont deux manifestations d'un mécanisme moléculaire commun, et fournit un argument immunologique en faveur d'un facteur circulant à l'origine de la maladie. Plusieurs travaux rétrospectifs ont par ailleurs établi un lien étroit entre la présence d'anticorps anti-néphrine et la récidive précoce après greffe, celle-ci survenant souvent dès le premier jour. Au total, 21 patients présentant une récidive post-transplantation associée à ces anticorps avaient été rapportés à ce jour, mais les stratégies thérapeutiques préventives restaient inexplorées.
Les auteurs décrivent ici le cas d'un adolescent atteint de pFSGS et porteur d'anticorps anti-néphrine, suivi avant une transplantation rénale à partir d'un donneur vivant. La présence des anticorps a été évaluée dans des sérums prélevés avant et après la greffe, à l'aide de trois techniques complémentaires — ELISA, Western blot et immunoprécipitation — et de trois protéines néphrine distinctes. Le protocole préventif a combiné deux doses de rituximab débutées cinq semaines avant l'intervention, puis des séances répétées d'échanges plasmatiques thérapeutiques avec dosage des anticorps avant et après chaque séance, poursuivies jusqu'à un abaissement durable sous le seuil de détection. La transplantation a ensuite été réalisée sous traitement immunosuppresseur conventionnel, avec surveillance quotidienne de l'albuminurie pour détecter précocement une éventuelle récidive.
Ce schéma a permis une réduction efficace et durable des anticorps anti-néphrine. Avec un recul de plus d'un an, la fonction du greffon reste excellente et sans albuminurie, ce qui contraste avec la récidive habituellement très précoce observée chez les patients porteurs de ces anticorps. L'analyse a en outre révélé une réactivité croisée des anticorps avec NEPH3 (filtrine), une autre protéine clé du diaphragme de fente présentant des similarités avec la néphrine ; des études d'inhibition croisée suggèrent qu'une même population d'anticorps reconnaît les deux antigènes, sans pouvoir exclure totalement la coexistence de deux populations. Cette double réactivité pourrait accentuer l'atteinte podocytaire, hypothèse qui reste à confirmer.
Les auteurs soulignent les limites de ce travail : il s'agit d'un cas unique, qui devra être confirmé chez d'autres patients puis dans des études prospectives multicentriques ; ni la date d'apparition des anticorps, ni les épitopes reconnus, ni l'évolution qu'aurait connue le patient sans ces mesures préventives n'ont pu être déterminés, et aucune biopsie post-greffe n'a été réalisée compte tenu de l'évolution favorable. Cette prise en charge illustre néanmoins une approche de médecine personnalisée, et la surveillance associée à l'élimination préventive des anticorps anti-diaphragme de fente pourrait devenir une démarche standard chez les patients atteints de pFSGS candidats à une transplantation rénale.